亚当·图兹：在病房中，亲见美国医疗工业发展史

【编者按】欢迎来到「图说政经Chartbook」。这里是由知名历史学家、哥伦比亚大学教授亚当·图兹（Adam Tooze）主理的Chartbook的中文版，经图兹教授本人授权。Chartbook是当今英文世界最具影响力的Newsletter之一，每周定期更新，用图表解读全球政经世界的激流与暗涌。

12月10日，亚当·图兹在美国经历了一场手术。在曼哈顿北边的一间著名医院里，在长达5个小时的时间里，主治医生对他进行了开胸手术。他被诊断出一种名为“主动脉瘤”（Aortic Aneurysm）的心血管疾病，手术旨在用人造血管置换出现动脉瘤的部分，以防止高风险的动脉破裂。手术过程顺利，随后，他经历了24小时ICU监护，又在普通病房里待了五天。这篇文章记录了他在住院期间的经历、他的感受与观察，以及他对美国医疗工业的反思。

本文英文版发表于2024年12月29日。

作者：亚当·图兹

译者：王磬

责任编辑：高铂宁

在我最近住院期间，支撑我保持理智的事情之一就是阅读了加布里埃尔·温南特（Gabriel Winant）的书《下一班岗：美国锈带地区工业衰落与医疗保健业的崛起》（The Next Shift: The Fall of Industry and the Rise of Health Care in Rust Belt America）。这本书是对于美国典型钢铁城匹兹堡以及宾夕法尼亚州工人阶级家庭生活、重工业劳动与医院和护理工作相互交织的方式的优秀记录。

获奖： 

• 2022年弗雷德里克·杰克逊·特纳奖（Frederick Jackson Turner Award） 

• 2022年C.L.R.詹姆斯奖（C.L.R. James Award） 

• 2022年艾萨克与塔玛拉·德意志纪念奖（Isaac and Tamara Deutscher Memorial Prize）

对我而言，温南特的这本杰出综合性历史著作中，有五大核心故事尤为突出：

1.温南特向我们展示了20世纪中期美国医疗保健与工业如何紧密结合。在地方小型机构的医院护理去中心化过程中，这种结合被机构化了。在高度工业主义的时代中，小型地方医院满足了工业过程中被严重消耗的工人阶级身体的需求。这种地方性联系进一步通过地方筹资结构得以巩固。

2.接着，温南特增加了关于家庭劳动分工的关键联结，展示了医院如何补充家庭内部照护工作，并为工人阶级女性提供就业机会。工厂与医院的联系不仅仅通过工业劳动实现，还通过工人阶级的家庭单位而紧密相连。

3.随后，温南特描述了这种在1950年代和1960年代形成的平衡如何因去工业化而瓦解。然而，与福利体系完全崩溃不同，这种与工业社区紧密联系的“铁饭碗”地方医院模式在1980年代被不断扩大的公共资助医疗体系所取代。

4.这一不断扩展的医疗保健领域，占据美国国内生产总值（GDP）的比例日益增长，医疗服务提供者之间的达尔文式竞争日趋激烈。与大学挂钩的“研究型”医院迅速扩张，在区域和全球医疗经济中占据了越来越主导的地位。在匹兹堡，与美国其他许多后工业城市一样，匹兹堡大学医疗中心（UPMC）取代了美国钢铁公司，成为最大的雇主。

5.与此同时，护理工作本身受到越来越严格的公司化控制和监督，医院劳动队伍中出现了多种新的分工，工作条件和薪酬恶化。护理工作日益加剧的不稳定性反过来又导致工人阶级家庭生活的危机。

以上是一个复杂而具有说服力的论点的简化版本。

温南特的视角是自豪的左翼立场。相应地，他的叙述基调是低沉的，本质上是被美国工业工人阶级衰退的命运所驱动的。可能有人会质疑，这种视角是否真正公正地反映了美国医疗保健的活力和成就。从许多指标来看，美国医疗体系通过大规模应用先进的成像技术和干预措施，确实显著改善了健康状况。

尽管有人可能会哀叹地方医院的消失，但持续的地方化是否现实，也是需要质疑的。以我自身的心脏疾病为例——我在12月10日接受了手术——这种治疗方法及其存活率自1990年代以来取得了巨大进步。这主要得益于只有大型医院才能提供的高科技医疗。高科技监控和复杂手术的学习型经济是安全和成功的关键。

但集中化为大型医院带来的后果是什么？显然，其中一些是负面的。温南特生动地描绘了去技能化和剥削性的劳动条件，尤其是在边缘化的地区医院。

尽管如此，我在一个新医疗体系中的明星医院接受到的护理却显示出另一面：服务由工会化的员工提供，它虽然受到公司控制并通过监控和数据收集的过程推动，但人与人之间的互动及实际的照护元素并未完全消失。很明显，这一系统实际上是通过护士们多方面且高度熟练的主动性才得以维系。他们以护理伦理为核心，在技术、医疗和情感劳动多个层面同时投入。任务的去技能化和碎片化至多是不完全的，而这正是使系统继续运作的原因。

受温南特启发，当我询问护士们关于家庭生活、育儿等问题时，她们强调了对工作时间表灵活性的感激。这些护士无疑是现代美国医疗体系中的相对受益者。

显然，还可以书写关于美国现代医院医学发展的其他历史。但我们首先应该感激温南特在这本书中所做的工作。他将工业与经济史、劳动、社会与家庭历史整合为一个叙述，视角令人耳目一新。

此外，温南特在其理论叙述中的深入探讨，例如2024年10月发表于《历史唯物主义》的德意志奖（Deutscher Prize Lecture）演讲《婴儿与洗澡水：去工业化后的阶级分析与阶级形成》（中文版发布于微信公号《实验主义治理》），也增加了他的可敬。他的研究不仅在美国社会与劳动史中意义重大，也在社会理论和当代世界的思考中占据重要地位。

在《历史唯物主义》发表的文章摘要如下：

本文是2023年11月发表的德意志纪念讲座的编辑版本，扩展了《下一班岗：美国锈带地区工业衰落与医疗保健业的崛起》。文章从马克思主义的视角更为扎实地探讨了人际服务劳动的生产力限制，认为社会再生产与生产的分离主要是经济性的，而非政治性的。这一理论工具随后被用于论证确实存在全球性的“照护危机”。这一危机不仅因早期护理制度的破裂而引发，也因生产力限制与护理需求形式和数量的增长而加剧。最后，本文将这一危机与全球性别与性政治社会学联系起来。在方法论上，本文主张重新关注无产阶级化过程的经验特性，而非“阶级抽象主义”。

在我住院时半迷糊的状态下，我对温南特讲座中深入探讨的社会理论细节关注得不多，而是联想到另一组关联词汇：宾夕法尼亚、钢铁城的医院、布拉多克（Braddock）……

布拉多克是宾夕法尼亚州参议员约翰·费特曼（John Fetterman）开启政治生涯的小镇——一个挣扎中的后工业小镇——它也是非凡的摄影师拉托亚·鲁比·弗雷泽（LaToya Ruby Frazier）成长并磨练技能的地方。

她的作品于2024年在MOMA展出，那是我年度文化体验的亮点之一。

弗雷泽最具感染力的一系列摄影作品记录了布拉多克医院在并入匹兹堡大学医疗系统（UPMC）后的挣扎，这一故事也在温南特的叙述中出现，但最终没有好的结局。

正如MOMA网站评论道：

在她广受好评的摄影系列《家庭观念》（The Notion of Family, 2001-2014）中，弗雷泽延续了美国社会纪实摄影的丰富传统，将个人经历融入作品，使“个人即政治”的理念得以体现。她常将镜头对准自己和家人，将自己的个人叙事编织进布拉多克的历史之中。

在作品《第五街酒馆与布拉多克大道上的UPMC布拉多克医院》（Fifth Street Tavern and U.P.M.C Braddock Hospital on Braddock Avenu）中，她描绘了这座小镇唯一医院的遗迹。这座医院的争议性拆除使包括艺术家及其家人在内的居民失去了本地诊所。与弗雷泽扣人心弦的肖像作品相比，这幅作品呈现的是一片几乎完全没有人迹的破败城镇街区。在画面的中心，一位几乎看不见的孤独人物坐在推土机中，置身于瓦砾之间。这座曾经象征健康与疗愈的建筑如今沦为一片无人之地，弥漫着一种诡异的静谧。

很难不将弗雷泽和温南特视为共同从事一个项目：记录并分析现代美国工人阶级的生活体验。弗雷泽的影像作品装饰了温南特的书。正如弗雷泽在展览目录中所写：

从钢铁谷，沿着莫诺加希拉河、阿勒格尼河和俄亥俄河，到密歇根、“汽车之城”弗林特的弗林特河；从比利时博里纳日的历史矿井到俄亥俄州罗兹敦的历史工会；从马里兰州巴尔的摩的社区卫生工作者到加州中部谷地的劳动领袖与民权活动家，我用相机作为指南针，为21世纪工人阶级家庭和社区不屈精神的真相照亮道路。正因如此，我有责任通过一张照片、一篇摄影文章、一组作品、一部书籍、一个工人纪念碑的形式，一次又一次地抵抗历史的消失和遗忘。

弗雷泽的作品之所以如此令人印象深刻，部分原因在于她处理亲密性和人体的方式。令人着迷的是，这并未使她逃离“公共”或“社会”主题。相反，在她所拍摄的人体中，我们看到了这些社会力量的作用。

正如丽贝卡·洛辛（Rebecca Losin）在《新左翼评论》中所写：

在《身体的风景（癫痫测试）》（Landscape of the Body (Epilepsy Test), 2011）这幅双联画中，我们看到艺术家母亲辛西娅（Cynthia）背对镜头，穿着敞开的医院袍，背部裸露，一束电线将她连接到医疗设备。与之对应的画面则是布拉多克医院的废墟，裸露的电缆与前一张照片中的电线形成呼应，在人体与建筑环境之间勾勒出一种内在联系。

图源：惠特尼博物馆

我记得在夏季参观MOMA展览时，曾停留在这幅图像前久久凝视。而如今，当我低头看着胸前长达30厘米的手术切口，想象血液流经那根缝在我心脏上的一英寸聚酯管时，这幅作品让我难以释怀。 

图为主动脉瓣保留手术中当主动脉瓣环正常而窦管交界处增大时，恢复主动脉根部尺寸的方法。在主动脉窦管交界处的主动脉外侧放置一段与瓣环直径相同的 4-5 毫米移植物，将内径缩小 10%。

在手术前，我与卡姆·阿巴迪（Cam Abadi）在《外交政策》旗下播客《Ones and Tooze》（第168期）中讨论了心脏外科手术的惊人历史、经济学和地理学。

如今，手术已经三周了，我仍感到大脑在挣扎着赶上并试图理解这一既拯救生命又令人创伤的干预手段。