【编者按】「现象世界」（Phenomenal World）是一份专注于政治经济学和全球转型的国际出版物。2025年1月，「现象世界」正式启动它的中文专栏，与「图说政经Chartbook」的中文平台合作发布。这是「图说政经 X 现象世界」合作专栏的第（十六）篇。

西班牙是全球最早步入老龄化社会的国家之一。当照护服务从公共福利设施转变为高度集中化和金融化的投资标的，护工工作条件益发恶劣，老年人的尊严和生活质量也难以保障。如果私有化不是答案，又该如何建立更好的照护模式？

本文英文版“Careless Profit”于2025年12月3日发表于政经网站“现象世界”（Phenomenal World）。

作者：大卫·帕罗梅拉（David Palomera）

译者：林达

责任编辑：高铂宁

2008年金融危机以来，西班牙的老人照护（elder care）状况持续恶化，如今已步入危机。一家大型连锁养老院正面临来自住民团体与家属日渐增长的压力，他们以该养老院服务质量不佳为由，高调提出一连串投诉。眼见自己的工资不断下降，而利润却被转移到避税天堂，业内的临时工们纷纷走上街头，要求改善工作条件。这可能会在广大范围内产生重大政治影响。

危机的根源可追溯到1990年代。当时，西班牙的福利国家建设正向全民养老体系转型——增加养老服务并将其外包给私企。但这一举措并未如一些人所期望的那样创造出富有竞争性的市场，反而导致了更高的集中化（concentration）和金融化（financialization）。随着大型跨国公司与投资基金的涌入，养老行业的社会与经济成本也逐渐显明。公共机构的养老管理责任被委托给了私人机构，效率更低，并增加了若干不必要的复杂性。老年人的生活一度完全要看市场脸色。

这些挑战现已不容忽视，养老院的基础设施与组织结构亟需改革：应摒弃这种弊端重重的模式，建立处于民主控制下、扎根于当地社区、可为入居者及护理人员提供有尊严的生活环境的养老机构。为开辟出这条“去私有化”的道路，我们还必须重新审视已成为该行业——乃至世界各大发达国家之核心的——公私合营官僚机构（public-private bureaucracies）的本质。

家庭与国家

在佛朗哥时代，社会照护被委托给家庭，国家干预甚少且没有任何经济报酬。这种模式后来被称为“家庭主义”（familialism），养家糊口者要能赚到足以维持整个家庭生计的薪水。无力提供照护的人虽可享受某些形式的援助，但其大多由国家外包给宗教机构及小型营利性管理机构。这些宗教机构通过依靠教会的执事人员——其中修女扮演着重要角色——来降低成本，并从这种安排中获得了更多的收入来源与政治权力。故此，社会照护仍属于非正规部门范畴，缺乏监管且严重依赖于私人与民间社会组织。

1975年民主化以来，此模式开始有所变化。从经济方面看，产业结构调整导致失业与薪酬停滞，欧元的导入与2008年的房地产危机令这些问题更趋恶化。在政治方面，女权运动的诉求以及女性涌入劳动力市场——出于物质需要以及争取依系于生产性经济活动的一系列权利——也结束了男性养家糊口的旧有模式。女性劳动参与率逐年上升，从1976年的23%升至1990年的35%，继而从2000年的41%上升到2023年的54%。然而，女性的就业领域并不均衡。她们大多从事护理、清扫和教育等服务类行业，其特点是薪酬偏低、工时不规律且合同不稳定。其结果是未付酬劳动人口（unpaid labor force）和可用于社会照护的家庭收入都显著减少了。

然而，与此同时，佛朗哥时代将照护工作外包给家庭的做法从未彻底被推翻，这使得家庭照护的缺口日益扩大，女性负担也日趋沉重。一方面，许多中等收入女性被迫身兼两职——在有偿劳动之余还承担无偿家务劳动——这限制了她们的职业发展以及找到更好工作的机会。另一方面，数十万主要来自拉丁美洲和东欧的移民劳工涌入西班牙，承担起了照护责任，他们在不稳定的条件下工作，而且往往是住家保姆。这种移民流动成为西班牙社会再生产的一大关键因素。

女权主义者、退休人员团体以及（尤其是）残障人士的积极活动也让各地区及地方政府提供照护服务的压力与日俱增。1990年代至2008年间，包括养老院在内的西班牙社会照护服务取得显著发展。1988年至2011年间，养老机构数量持续增长，平均每年新增床位8100张；2000年至2010年间，养老行业的就业人数也持续增长，平均每年新增就业岗位7300个。

转折点出现在2007年，当时执政的西班牙工人社会党（PSOE）通过了《个人自主与依赖照护法》（下文一律简称“LAPAD法”），该法案承认社会照护是受官方认定的依赖者（officially recognized dependency）的一项权利。由此，国家在照护领域扮演起核心角色。它现在不仅有义务支持最贫困的家庭，还有义务支持中产阶级家庭。当然，这项立法并未真正使照护成为一项普惠权利：国家提供的照护含有可观的自付额度（co-payment），视家庭收入而定；而对家庭内非正式照护微薄的补贴，无形中再次强化了家庭主义模式。但LAPAD法的通过仍意味着历史性的进步：它确立了由中央政府保障的最低资金。该法的通过还意味着老年人无论收入水平如何，现在都可以申请入住公共养老院，或领取官方认定机构的私人床位券。

然而，在此期间，护理服务的扩张也与该行业的日益商业化齐头并进，激增的营利性机构成为了地方政府的重要盟友。尽管国家仍保留有约25%的养老院床位，但这些床位的管理权一般会被委托给私营机构。外包的过程以及“第三部门”的强势存在沿袭了以往的模式。储蓄银行在养老领域找到了新的商机，此机遇进而又成为其扩张的金融助力。

照护的金融化

2008年金融危机后，福利国家被大砍一刀，中央政府和地方政府的财政负担随之急剧下降。国家预算从2010年开始下滑，直到2021年才有所恢复。LAPAD法的前景虽然看似光明，但它诞生于财政极度紧缩的时期，其内容尚包含冻结公共部门工资十余年与缩减各类现金转移支付，而资金不足的服务需要长时间排队等候。随着失业率上升和房价的下跌，人们愈发难以获得足够的个人收入来支付服务费用，这进一步加剧了公共部门的压力。

2011年至2022年间，养老院行业的增长减半，公共部门就业岗位减少到约4500个，每年新增就业人数约为2600人。服务与基础设施的标准化程度有所提高。公共价格的冻结促使各机构寻求以规模经济来提振养老院在经济上的可持续性与盈利能力。养老院的平均面积有所增加。2006年时，养老院中拥有100张以上床位的约占总数的46%，到2022年，这一比例上升至54%。

随着服务业的增长、投资额的提高以及管理的日趋复杂化，大企业开始担当起更加积极的角色。2008年房地产泡沫的破裂加剧了该趋势，私人建筑与公共工程几乎停滞，令建筑公司与房地产投资基金将更多兴趣投向住宅领域。与此同时，房地产危机下面临重负的储蓄银行被迫与大型银行合并，并以低价将资产出售给投资基金。大量资本的涌入促使企业采取激进的服务扩张策略，围绕公共合同的竞逐尤其显眼。

其结果就是养老院的所有权日益集中。2000年至2023年间，就职于住宅领域前十大私企的人数占总就业人数的比例从2%增长至23%。2000年至2010年间，这十家公司贡献了同行业总就业增长的30%，2010年至2023年间，这一比例更上升至71.5%。床位数量与营业额的数据也足以反映该趋势，即行业增长主要由市场支配力最强的公司引领。2020年，约21%的床位都被掌控在17家大型运营商手里，到2023年，前十大运营商的营业额占比已达33.2%：与2009年时的25%形成鲜明对比。

如今，养老院的所有权一般由国际金融资本主导。西班牙最大的五家跨国公司都与投资基金及其它金融工具有关联，这些机构的目的，是从投资者（退休金领取者、保险公司、家族财富等）处筹集资金，再投资于可产生收益的资产。这些基金投资在股票上（有时表现为控股），为管理公司提供流动性，或实施“买入并持有”（buy and hold）或“买入并出租”（buy and rent）等策略。后者涉及到收购住宅领域的房地产资产，并将其出租给私人公司——有时还会出租给自家持股的跨国公司。

基金个案解剖

为深入展示这些动态，在此不妨以住宅服务公司DomusVI为例。2014年，投资基金PAI Partners以6.39亿欧元购得DomusVI，后又以24亿欧元的价格将其卖给了中间资本集团（Intermediate Capital Group，下文简称ICG），从中获利约5亿欧元。ICG 收购DomusVI 55.5%股份之举，乃是其直接投资策略的一部分，目的是短期内买入、重估及出售资产。此后，DomusVI将其部分住宅出售或出租给了总部位于卢森堡、资产估值达20亿欧元的三石资本管理（Threestones Capital Management，下文简称TCM）。

为吸引投资者，这些基金经常推出新的投资工具。例如，TCM就成立了开放式投资公司Eurocare IV SICAV，计划向欧洲住宅领域投资5亿欧元。将此类投资工具可享受的税收减免与其作为普通公司时所需缴纳的企业所得税略加比较，即可知其收益之可观。

这些基金的一大要务，是确保稳定的现金流。养老护理行业在这方面有其优势：公共机构在该行业中财力雄厚（其营业额占到了总营业额的42%有余），且该行业监管弱、处罚少，便于采取积极的成本削减策略。此外，企业主只要继续把养老服务经营下去，就能减轻税负。母公司可以从子公司处收取费用作为补贴，或是让子公司背负债务，就好像子公司在为母公司提供服务一样；而主投资方则可以将税务登记地设在税收较轻的辖区。

以DomusVi为例，ICG投资基金让母公司承担了利率高达11%的债务，这意味着大部分利润都必须用来支付利息。此外，ICG在其注册地卢森堡无需就股息分配缴纳税款。基于此安排，养老院管理公司即便在亏损状态下运营也没关系，因为收购DomusVi时产生的债务以及随后发生的新债务使其可以享受到免税待遇。

2008年之前，非营利组织也能实现类似的利润率，但金融危机后由于公共价格冻结以及来自大企业的竞争压力，其盈利能力降低了。与此同时，尽管金融资本不断涌入，但宗教机构在养老领域仍占据重要地位，份额约为11%。而它们也熟谙金融战略，通常会走“买入并出租”的路线，即收购资产但将管理权交给类似于DomusVi的公司。教会因此而可以在保住其世代相传的权力的同时避开日益艰巨的管理任务。

这些以寻租为基础的策略会产生更广泛的影响。在护理工作中，追求利润直接导致了工作条件的恶化。加泰罗尼亚的调查数据显示，营利性机构是该行业薪酬最低的机构，时薪比公共部门低25%，比非营利部门低15%。2009年至2019年间，营利性机构的时薪总额仅增长4.6%，而加泰罗尼亚的累计通胀率为15.3%，这意味着实际薪酬总额下降了10.7%。工作条件的恶化还会导致工作不稳定与就业稳定性的下滑，这对护理质量有直接影响，阻碍了入居者与护理人员之间信任纽带的建立。

新官僚制

西班牙养老院的案例表明，公私合营模式在一定程度上属于新自由主义的特洛伊木马。 服务的融资与组织必须在公共监管的要求（如制定最低卫生标准或员工-入居者比例）与大资本的需求之间找到平衡。决策既取决于公共监管，也取决于财务经理们的要求。劳资关系、投资以及护理行业所仰赖的技术与基础设施和前述的制度结构互为因果。

基于此背景，公共护理服务不断被外包给私营实体这一现象宜被理解为某种规训劳动力的策略，这对于在人工费占大头的行业中保持低成本至关重要。人们大谈护理工作的价值应得到认可，但很少有政府能够或愿意改革庞大的、令专业护理人员遭受苛刻对待的公共采购（public procurement）机制。对拥有100张以上床位的养老院而言情况尤其如此，庞大的官僚机构必须控制劳动流程才能创造收益——等级森严的管理模式就此产生。

住宅领域同样对强大的行政与融资能力有依赖。在私营市场，床位空置或拖欠付款意味着巨大的收入损失，须通过流动资金储备或低成本的信贷来弥补。公共床位合同虽可保证相对稳定的现金流，但也存在拖欠付款的风险，公共价格的低廉进一步增大了财务管理与成本控制的难度。此外，新建护理中心需要巨额的投资，而有实力提供资金的又只有善于利用前文所述之资本收益及资产重估策略的私人金融机构与教会。如此一来，由于缺乏强有力的公共领域，官僚制与投机行为遂占据上风。

面对这种公私合营的官僚机构，简单地进一步自由化不是提高服务质量与留住率的办法。这些官僚机构的出现恰恰是因为该行业无法像“正常”的竞争市场那样运作。考虑到价格与民众当下的购买力，私营公司在入住率未达上限的情况下可能难以保持足够的盈利能力——这表明“市场选择”不过是一种幻觉。床位供应的有限意味着人们没什么选择余地，而家庭也几乎没有办法辨别不同的服务提供商，因为这些机构高度不透明，且公开的信源极少。老年人也不能像住酒店一样随便更换养老机构；这种改变会带来极大的不稳定，对患有痴呆症或认知障碍的老年人而言情况尤甚。他们当中的大多数人都不希望被当作传统意义上的“消费者”来对待。

与其徒劳地试图创建一个竞争市场，我们还不如设法让护理更加民主化。目前，关键决策出自管理者，而他们的首要目标是追求盈利并达到统一的质量标准。在完全公共的官僚体系中，人们至少还可以诉诸公共利益，并通过政治手段来纠正管理不善，而私营机构则将责任分散到整个公司结构中，让资本所有者不用负责。其利润依赖于处境不稳定、对整个体系的影响力亦十分微弱的女性员工。

护理行业的公司还被迫与其它行业（如房地产）展开租金竞争——这意味着它们的商业策略必然是短期化的，被动应对市场波动。降低人员或食品成本的考量优先于建设长期性基础设施或创新护理模式。鉴于养老院的命运与金融周期息息相关，它们始终面临着撤资或供应商破产的威胁。决定性因素恰是这些威胁，而非入居者的需要。

利润之后

如何改变现状？第一步是恢复福利国家对该行业的责任。2019年以来，西班牙工人社会党领导下的政府一直在朝这个方向努力：加大资金投入，并对公共定价放开限制。问题是，单靠涨价也未必就能带来更多投资、改善工作条件与提升服务质量。面对当前外包化和私有化占主导的体系，在扩大公共参与的同时还应建立配套机制，如公共融资或劳动协议等，以确保充足的投资和薪酬增长。此外还应严格限制养老院的利润，设定最低公共床位数和养老院管理层的薪资上限。作为该方案的一环，国家可以更加积极地推动创建目前几乎付之阙如的公共企业。

西班牙的老人照护还可以再上一层楼：通过在市政层面进一步放权及加强协调，如提供居家护理与合作住房等服务，让老年人在家就能安享晚年。丹麦和巴塞罗那就是两个值得借鉴的案例。自1980年代以来，丹麦的市场化程度不断提高，但公共和社区部门仍占据主导地位，这至少可归功于4个因素：市立家庭护理服务占比较大，因而压缩了套利空间；中等规模的公共养老院网络已经存在，其所有权通常部分属于居民；工会组织完整且有实际的议价能力；女性在1970年代即进入劳动力市场，形成了更强大的护理文化。

在巴塞罗那，一种基于地域邻接（territorial proximity）的新型居家护理服务管理模式于2017年开始推广：由10到12名工作人员组成团队，在较小的地理区域内为50至60人提供护理服务，服务时间依服务对象的日常需求而定（而非按照标准化的工作日）。市政的区域化也意味着养老院可转型为规模更小的中心，以居民参与度及社区介入度双高的共同居住单元形式组织起来。西班牙政府近期的去机构化战略（Deinstitutionalization Strategy）似乎也在认可这一事实，朝着限制兴建大型养老院、推进建立共同居住单元及提高服务质量的方向发展。

但国家到底能不能把这类规制贯彻执行下去？考虑到它对现有体系缺乏控制以及数百家中心声称自身无力投资等情况，人们有顾虑实属正常。为改善这些地区的状况，必须同心协力减少非正规及不稳定的就业。照护工作若完全仰赖于家庭及其财力，对薪酬与职业培训将有不利影响，进而波及到正规化程度最高的部分。为解决此问题，我们需要一份全新的社会契约，不但要保障体面的薪酬，还要保障充分的培训以及受社会认可的职业发展道路。而如何削弱护理工作的女性化程度并给予移民劳工以充分的承认和保护，则是这份契约行将面临的挑战。

惟有团结并加强目前正为建立更好的照护模式而奋斗的各大组织——如工会与互助网络等——才能克服这些障碍。2023年发生在巴斯克地区的女权主义罢工就展现了一条颇有潜力的进路：动员大批民众来捍卫集体照护权，并呼吁建立一个以公共部门为核心且更加易于问责的体系。大资本对护理行业的侵蚀并非凭空而来。它反映出长期以来困扰其它重要领域（如银行业、能源与食品业）的集中化与金融化趋势。加强监管来减轻此类问题的影响固然要紧，但我们还必须基于“享受人人必需之服务的平等机会”以及“社区应对这些服务发挥更大影响”等原则，提出更具实质性的替代方案。